🩸Angio MD #4 Klaudikujúci pacient – kedy (ne)intervenovať?
Novinky z vaskulárnej medicíny za 3 minúty.
Dobré ránko!
Poznáš ten pocit, keď sa s pacientom rozhodneš pre náročnejšiu cestu a každý krok navyše ti potvrdzuje, že to stálo za to? V apríli prišla do ambulancie pacientka s klaudikáciami – po 100 metroch chôdze musela zastaviť kvôli neznesiteľnej bolesti.
Osem mesiacov neskôr prejde mesačne 224 kilometrov a prvé bolesti sa objavia až po 700 metroch.
Ako na to? Dočítaš sa v našom newslettri. 🚶♂️💙
V dnešnom Angio MD:
📕 AUC kritériá pre liečbu klaudikácií
✏️ Denník klaudikanta
🇨🇿 Pilotný program skríningu AAA
Užívaj!
Aktuálne odporúčané kritériá v skratke
📝 Čo zmenili odporúčané kritéria pre klaudikáciu?
Po zavedení odporúčaných kritérií (AUC) pre liečbu intermitentnej klaudikácie (IC) sa zvýšil počet endovaskulárnych zákrokov pri ťažkých prípadoch a zlepšila sa pooperačná optimálna medikamentózna terapia (OMT). Znížil sa počet intervencií na komplexných aortoiliakálnych a femoropopliteálnych léziách.
Naopak, počet zákrokov na spoločnej femorálnej artérii (CFA) a infra-popliteálnych tepnách vzrástol, pričom miera predoperačného fajčenia a používanie OMT sa nezmenili. Výsledky naznačujú potrebu lepšej predoperačnej optimalizácie a obmedzenia vysokorizikových zákrokov.
📕 Čo teda hovoria AUC kritériá pre liečbu intermitentných klaudikácií?
AUC kritériá pre liečbu IC boli vytvorené na základe overenej metódy RAND, kombinujúcej medicínske dôkazy s odbornými stanoviskami. AUC poskytujú rámec pre spoločné rozhodovanie medzi pacientom a lekárom, avšak nie sú absolútne – nevyžadujú povinnú aplikáciu odporúčaných liečebných postupov. Ani úplne nevylučujú iné možnosti.
Klinické faktory môžu ovplyvniť vhodnosť konkrétnej liečby. Na druhej strane konsenzus medzi odborníkmi bol veľmi vysoký, pričom iba 0,4 % z 2 280 hodnotených scenárov vykazovalo nesúhlas.
🔑 Kľúčové zásady liečby IC podľa AUC:
Počiatočná liečba: Pre všetkých pacientov s IC je preferovanou úvodnou stratégiou cvičebná a medikamentózna terapia.
Indikácia invazívnej liečby: Invazívne zákroky môžu byť prospešné pre vybraných pacientov, ktorí:
sú nefajčiari,
užívajú optimálnu medikamentóznu liečbu,
majú nízke anatomické a technické riziko výkonu,
trpia závažnými obmedzeniami v bežnom živote a/alebo majú krátku vzdialenosť chôdze.
Femoropopliteálne ochorenie: Invazívne zákroky na femoropopliteálnom úseku by mali byť vyhradené pre pacientov so závažnými obmedzeniami v bežnom živote a krátkou vzdialenosťou chôdze.
Spoločná femorálna artéria: Pri liečbe IC v oblasti spoločnej femorálnej artérie poskytuje otvorená endarterektómia väčší čistý prínos než endovaskulárna intervencia.
Infrapopliteálne ochorenie: Invazívne zákroky v infrapopliteálnom úseku pri liečbe IC majú nejasný prínos a môžu byť škodlivé.
Kritériá by sa mali pravidelne aktualizovať na základe nových poznatkov.
Ako sme už spomínali v predchádzajúcich vydaniach Angio MD, jedným z diagnostických kritérií akútnej končatinovej ischémie je aj predchádzajúca intervencia.
👉 Preto je výber pacientov pre invazívne zákroky mimoriadne dôležitý a mal by byť prísne individualizovaný s ohľadom na ich celkový stav, rizikové faktory a očakávaný prínos liečby.
Šikovné nástroje, ktoré používam
✏️ Denník klaudikanta – nástroj pre dlhodobý manažment
Tento denník je určený pre pacientov, u ktorých predpokladáme úspešnú spoluprácu a dlhodobý prínos pravidelného sledovania. Pomáha nielen pri manažmente periférneho arteriálneho ochorenia (PAD), ale aj pri znižovaní celkového kardiovaskulárneho rizika.
Hoci existujú moderné technológie, ako sú smart náramky a hodinky spárované s mobilnými telefónmi, priemerný vek pacientov a ich technické zručnosti často neumožňujú široké využitie týchto možností. Preto zostávame pri jednoduchom a spoľahlivom riešení – tradičnom denníku vedenom perom a papierom.
Tento prístup je dostupný, prehľadný a umožňuje pacientom aktívne sa podieľať na vlastnej liečbe
Múdrosť primára Vařejku: „Práci lze dlouho úspěšně prědstírat, výsledky však nikoliv.”
Angio MD tréning
🚶♀️ Úvodná liečba klaudikácií a vysvetlenie mechanizmu bolesti
U väčšiny pacientov s intermitentnou klaudikáciou môžeš začať liečbu antiagregačnou terapiou a statínmi. Zároveň je dôležité pacientovi vysvetliť, prečo bolesti vznikajú a prečo je intervalový tréning kľúčovým prvkom liečby.
🛣️ Na vysvetlenie často používam príklad diaľnice a okresných ciest (viď obrázok nižšie).
• Magistrálne tepny (diaľnica) – predstavujú hlavné cievy zásobujúce svaly dolných končatín. Pri ateroskleróze sa tieto cievy zužujú a dochádza k ich „upchatiu“, čo obmedzuje prietok krvi.
• Kolaterály (okresné cesty) – keď sa hlavná cesta zablokuje, telo si vytvára obchádzky v podobe drobných ciev, ktoré sa snažia zabezpečiť prísun krvi do cieľových oblastí.
• Chôdza do maximálnej bolesti – pravidelný intervalový tréning núti organizmus využívať tieto menšie cievy, ktoré sa postupne rozširujú a zlepšujú celkový prietok krvi.
Pacient by mal takýto 30-minútový tréning absolvovať aspoň 3× týždenne po dobu 12-24 týždňov.
💊 Farmakologická podpora prekrvenia
Pre podporu prekrvenia je vhodné pridať do liečby naftidrofuryl (Enelbin), ktorý rozširuje cievy a zlepšuje látkovú výmenu v bunkách.
Po 2 mesiacoch je vhodná kontrola. Ak napriek snahe o pravidelnú chôdzu nedochádza k predĺženiu klaudikačnej vzdialenosti a riziko výkonu sa stále javí vyššie, ako jeho benefit, vymieňam Enelbin za cilostazol (pacienti si ho musia vyberať v okolitých štátoch).
⚙️ Mechanizmus účinku cilostazolu
Cilostazol patrí medzi inhibítory fosfodiesterázy-3 (PDE3) a má dva hlavné účinky:
Vazodilatácia – rozširuje krvné cievy a zlepšuje prietok krvi.
Antiagregačný efekt – zabraňuje zhlukovaniu krvných doštičiek, čím znižuje riziko vzniku krvných zrazenín (pozor pri antikoagulačnej alebo duálnej antiagregačnej liečbe!).
Intervencia je ako oprava diaľnice, no často si vyžaduje odstránenie týchto okresných ciest. Preto je dôležité starostlivo zvážiť, kedy je zákrok nutný a kedy stačí podpora prirodzených reparačných mechanizmov tela.
Pacient tak lepšie pochopí, prečo je pravidelný tréning dôležitý a prečo nie je invazívna intervencia vždy tou najlepšou voľbou hneď na začiatku.
⏰ Kedy intervenovať pacientov s klaudikáciami?
Oboznám sa s odporúčaniami 📙
Prečítaj si AUC SVS pre intermitentnú klaudikáciu – Society for Vascular Surgery Appropriate Use Criteria.
Vytlač si prehľadné tabuľky podľa anatomickej oblasti 📄
Analyzuj predchádzajúce prípady 👀
Prejdi si niekoľko pacientov z minulosti a porovnaj ich nálezy s tabuľkami, aby si získal/a lepší prehľad.
Nezdráhaj sa pýtať ❓
Ak niečomu nerozumieš, jednoducho skopíruj danú pasáž a použi nástroje ako ChatGPT na preklad či vysvetlenie.
Aplikuj poznatky v praxi 🖐️
Postupuj tempom, ktoré ti vyhovuje a v ktorom sa cítiš komfortne. Z praxe vieme, že mnohí pacienti očakávajú rýchle a jednoduché riešenia, no skúsenosti aj dáta ukazujú, že pri intermitentnej klaudikácii skutočne platí: „Pomaly ďalej zájdeš."
Konferencie a kurzy
🦶 CLI-C Global 3.-4. 4. 2025 – výborná, úzko profilová konferencia zameraná na CLTI pod vedením Marca Manziho. Lokalita: Benátky.
🩸 XXVII. Slovenský kongres cievnej chirurgie, 3.-5. 4. 2025, Demänovská dolina. Každoročný kongres cievnej chirurgie je výborná akcia otvorená každému so záujmom o vaskulárnu medicínu.
Rôzne z minulého mesiaca
🤩 Máme nový newsletter OnkoMD – je to téma na míle vzdialená od našej a teším sa novému prírastku!
🇨🇿 Česká republika spúšťa pilotný program skríningu brušnej aorty, ktorý má za cieľ včasne odhaliť aneuryzmu brušnej aorty (AAA) – tichého zabijaka, ktorý môže viesť k fatálnemu prasknutiu cievy. Program sa zameria na rizikové skupiny, najmä mužov vo veku 65+ u ktorých je výskyt AAA najvyšší. Vďaka ultrazvukovému vyšetreniu bude možné včas diagnostikovať ochorenie a predísť závažným komplikáciám.
Ďakujem, že si to prečítal*a až do konca!
Ešte jednu vec mám na teba. Pomôž nám lepšie spoznať našich čitateľov, aby sme aj tebe vedeli prinášať kvalitnejší obsah. Budeme vďační za tvoju odpoveď.
Prajem ti pekný víkend,
Lukáš
Sestra pracujúca v angiológii 😊